张勤俭医生的科普号

既然病毒复制是乙肝病情进展的关键，引起肝脏炎症，导致转氨酶升高，组织学恶化、坏死与纤维化，推动疾病最终进展为肝衰竭，肝癌、肝移植甚至死亡。那么在临床研究和实践中，我们是否可以接受一个可检测的低水平的HBVDNA?一项以连续性HBV病毒载量与ALT水平作为相关变量对HCC风险的COX多元回归分析显示，时间相关HBVDNA水平越高，HCC的风险比越高，并且随HBVDNA水平的升高有显著的趋势性。另一项研究显示，血清HBVDNA的变化是HCC风险的强预测因素。哪些血清HBVDNA持续保持极高（>10^7copies/ml)水平的患者罹患HCC的相对风险比最高，约为9.4.HBVDNA水平从中等水平（<10^5copies/ml)降至<300copies/ml并保持该水平的患者发生HCC的可能很小。由此可见，只要病毒存在，就有发生HCC的风险。如何将风险最小化？我们需要最大限度的抑制HBVDNA，保持在最低的检测值限以下。

HBeAg血清转换长久以来被认为是一个具有临床意义的治疗终点，但是随着临床研究证据的累积，其合理性有待商榷。一项对于HBeAg自发性血清转换的患者随访研究发现，33%的患者出现CHB的加重，其中发生HBeAg逆转的患者，肝硬化累计发生更早、比例更大；对于发生CHB加重，维持HBeAg阴性的患者，部分HBVDNA高于检测值上限水平。一项在亚洲患者中的调查研究发现，大部分肝硬化相关并发症及肝癌在HBeAg血清转换后发生或持续恶化。可见自发性血清转换并不意味着疾病进展停止。那么如果是治疗引起的HBeAg消失或血清转换，情况会有所不同吗？IFN和聚乙二醇干扰素、LVD/ADV/ETV等多项临床研究证实约70%HBeAg阳性患者通过短期治疗（2年）达到HBeAg血清转换。而且治疗引起的HBeAg血清学转换存在肝炎复发的危险，如在亚洲研究中有韩国学者报道，LVD治疗后发生HBeAg血清学转换的患者在停药后一年复发率为52%、二年复发率为55.7%;同时，台湾学者报道的48周复发率为45.4%、72周复发率为56.3%；印度学者报道6个月复发率为35%。这些肝炎复发后需要接受再次抗乙肝病毒治疗。所以如果以HBeAg血清转换作为治疗目标，至少有50%以上的HBeAg阳性患者需要接受超过2年的口服抗病毒治疗。还有研究显示亚洲患者中IFN-a诱导产生的HBeAg血清学转换和自发性HBeAg血清学转换之间的累计比率只在初期有差异，且前者不如后者稳定。81%~91%的患者体内用PCR法仍能检出HBVDNA。最近在2008年APASL上发表的研究数据显示，治疗引发的HBeAg血清学转换在停药后48周的逆转率高于自发性HBeAg血清学转换，有显著的统计学差异。这些数据提示，HBeAg血清学转换不能作为单一的、主要的治疗终点。

标签：健康 转氨酶 病毒性肝炎在临床中，经常碰到一些患者朋友，体检时发现肝功中ALT在40----80之间，便心急如焚、惶惶不可终日，以为自己患上不治之症，在各个门诊之间，咨询不同的大夫、专家，想得到一个妙方，询问自己的病情到了什么地步，一下子便自乱阵脚，没了方寸。这种心情可以理解，有病啦谁不着急呢？怎么办呢？首先，除外能引起ALT升高的原因；最近有没有饮酒、劳累、感冒、外伤、服药、剧烈运动等等，均可引起一过性ALT升高，去除诱因后便可好转。二、进一步检查，除外能引起转氨酶升高的疾病。如心脏疾病，心肌炎、心衰、扩张型心肌病、急性冠脉综合征；内分泌疾病，甲亢、甲减、甲状腺炎；呼吸系统疾病，肺炎；消化系统疾病，胃炎、十二指肠溃疡；自身免疫性疾病；糖尿病；肝豆状核变性；骨骼肌炎；妊娠；以及麻疹、痄腮、水痘等急传病。找一个大夫通过仔细问诊、查体，便可大致知道所患疾病，再进一步辅助检查便可确诊。三、如果你的病毒性指标阳性，又除外上述疾病，家里又有家族史，那可以确诊为病毒性肝炎。四、病毒性肝炎也除外了，假如你身体较胖，很有可能为非酒精性脂肪肝。总之，经过上述诊断，是其他系统疾病的便到专科去进一步治疗。剩下肝病咱再进一步说；如合并肝硬化，便需要抗病毒治疗。脂肪肝，可以通过节食、规律锻炼、减轻体重，适当用药便可控制；丙肝，可进行干扰素肌注联合利巴韦林口服，效果不错呃。乙肝，可通过观察，定时复诊，选择合适的治疗方案，合适的时机进行治疗，才能事半功倍。盲目的保肝降酶会掩盖病情变化，耽误治疗，盲目的抗病毒治疗，疗效也差，耐药发生机率也高。最后，再提醒一句：不要相信广告，要到传染病医院去治。

一位邯郸老乡才33岁，本是阳光年代，自从得知自己得了乙肝，生活一落千丈，压力极大，整天处于乙肝灰色阴影之中。心情随着肝功指标的高低而起伏不定，或喜或愁。让自己痛苦不堪。并且有病乱投医，跟着广告走，片面相信祖传秘方，四处奔走，各种药物一起乱用，不相信科学，到最后，病没有治好，却加重了心里和经济负担。得了乙肝应该怎么办？慢性乙型肝炎是感染乙肝病毒引起的，因其感染的特殊性，完全根治是不现实的，但随着医疗科学的发展，控制病情的发展，也不是一种奢求！几个大系列长期的研究表明HBV病毒载量的水平与其发展为肝硬化和肝癌有密切关系，因而也提示持续抑制病毒复制是治疗的关键。世界各州的肝病学会制定的肝病治疗指南基本相同，即：长期持续抑制病毒复制，减少或延缓肝脏炎症和纤维化的发生，降低肝硬化，肝癌的发生，提高生活质量。所以抗病毒治疗势在必行！怎样进行抗病毒呢？首先要对患者进行全面的评估。包括，既往史、家族史、接触史、生活史，有关实验室检查及影响学检查、过去接受过的治疗、以及伴发病。根据患者的具体情况，选择合适的治疗方案。医患之间密切配合，保持依从性，并告知如何维持良好的生活习惯，以及定期随访的重要性。二，药物的选择，目前临床上采用的为干扰素和核苷类药物两大类。干扰素以其疗效肯定，疗程短暂受到医护人员首选，但因其副作用大，需长期肌注耐受性差而应用受到局限。疗程一般为6~12个月，对未达到完全应答的患者可采用停药—观察—在用药循环治疗，从而持续控制病情的发展。核苷类药物的疗程不固定，无法停药，近几年来其导致的耐药性日益受到重视。除治病人应选择强效高基因屏障的恩替卡韦进行治疗，以降低耐药的发生率，从而防止进入耐药—加药—再耐药的恶性循环，家中经济和心理负担。有报道显示，服用恩替卡韦3年，93%的患者HBVDNA达到不可检测值以下，服用恩替卡韦3年—6年，96%的患者病理学、纤维化得到不同的改善。病情稳定，ALT正常，疾病发展的危险性最小。重视除治，正确认识疾病，树立正确防止观念，长期抑制病毒复制，控制病情发展，不以短期目标改善为目的，建立理性的长期防治目标，才能解放自己，有一个健康的心态，更好的融入社会、工作、学习中去。

标签：拉米夫定，阿德福韦，费用效益比，患者，替诺福韦 西班牙，恩替卡韦，替比夫定，健康西班牙医学教授比较了拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦五种上市的核苷类抗病毒药物的医疗费用和效益比较，替诺福韦在费用效益上站明显优势，远远超出其他四种。自从核苷类药物上市以来，在进行肝炎抗病毒运用中，成千上万的患者从中获益，病情得到控制，特别是肝硬化患者，在病危中使用，病毒得到迅速抑制，病情好转，生命健康得到稳定维持，提高了生活质量。拉米夫定在临床运用中得到医学工作者和广大患者的认可，并且拉米夫定耐药联合阿德福韦挽救方案也得到全世界医学界公认。但没有人对这几种药物费用和效益进行试验比较。西班牙教授齐那选择了HBeAg（-）和HBeAg（+）患者进行了医疗费用效益比较，在HBeAg（+）患者中，替诺福韦费用效益比占明显优势，远远高出其他四种。在HBeAg（-）患者中，替诺福韦也占明显优势。随着替诺福韦即将在中国上市，恩替卡韦的国产化，西班牙人实验给我们在临床使用核苷类药物时似乎提供了一种思路，怎样运用药物，提高费用效益比？让更多患者从中获益，我们在临床中进一步确认！

标签：缬沙坦，门静脉高压，肝硬化，肝纤维化，上消化道出血，杂谈 肝硬化是我国常见病、多发病之一，而食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最常见而严重的并发症。如何预防上消化道出血，提高肝硬化病人的生存率，是临床面临的一个重要课题。传统的外科分流术有效的降低门静脉压力的作用，但术后肝脏供血减少，肝性脑病的发生率高，断流术虽保证了肝脏的供血，但术后在出血率高，远期生存率并不理想。根据静脉血流量增多和肝内门静脉血管阻力增高是肝硬化门脉高压发生的病理生理基础。针对其发病机制，目前临床上用于治疗门静脉高压的药物已有缩血管药物如：心得安，氨酰心安，消心痛，心痛定等；其他药物如利尿剂，促胃动力药，中药等预防上消化道出血首次或再次的发生。但尚无一种药物既能有效的降低门静脉压力，又能抗肝纤维化的作用，而且不引起肝功能、肾功能及全身血流动力学等方面的变化。缬沙坦作用于肝星状细胞可安全、有效降低肝硬化门脉压、发挥抗肝纤维化的作用，对全身血流动力学无明显影响。

慢性病毒性肝炎分为轻、中、重三度，中度一般是根据转氨酶大于正常值5倍小于正常值10倍，总胆红素大于正常值3倍而小于正常值5倍，白蛋白大于32g/L；HBV-DAN阳性；组织病理学以有桥接坏死为特征，病变必定活动，但临床表现可有一个很大的范围。病情发展，典型的有明显的肝病症状：乏力、食欲差、腹胀、便溏等； 肝肿大而质韧，脾也常肿大，可有肝病面容、黄疽、蜘蛛痣、肝掌等；首先要进行保肝降酶治疗，在转氨酶降为200U/L以下时，临床症状改善，进一步检测甲四项，除外甲状腺疾病，同时检测抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体，抗肝肾微粒体抗体等，除外自身免疫性疾病。除外严重的心脏疾病，肾病、癫痫、糖尿病、妊娠、银屑病、酗酒、未控制的高血压等疾病后，特别有生育要求的青年朋友，可给予干扰素肌注进行抗病毒治疗，达到控制病情发展的目的，并且疗效肯定，有一定的疗程。达到完全应答后，停药六个月可怀孕生子。而核苷类似物抗病毒药物，虽说服用简单，但疗程不固定，且均未进行临床妊娠实验，不知对胎儿及精子有无影响，均无循证医学证据。

我有一位患者，过去是一名单位领导，整天应酬，饮酒吃肉，出入坐车，得了代谢综合征，高血压、高血糖、高血脂，肥胖。退休后稍感机体不适，体检肝功异常，B超示重度脂肪肝，惶惶不可终日，入院后，给予保肝、降压、降糖、控制饮食合理锻炼，一月后体重下降十斤，腰围减小，肝功正常，脂肪肝降为轻度，愉快的出院。故今天说一下脂肪肝的情况。脂肪性肝病分两类，一类是酒精性脂肪肝，包括酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎、和酒精性肝硬化。另一类是非酒精性脂肪性肝病，包括单纯性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化。其病因是肥胖、高脂血症、糖尿病、代谢综合征，妊娠、营养不良等等。大多数脂肪性肝病患者无任何症状，常在体检时被发现。患者即使有症状也无特异性，通常主诉乏力，肝区不适，但与肝病严重程度或病理分期并无关联。由于脂肪肝对人日常生活、工作影响不大，故人常常不引起重视。但疾病进展到肝硬化时则死亡率高达30%--40%。目前脂肪性肝病已成为仅次于病毒性肝病的第二大肝病，其危害性应引起人们高度重视。得了脂肪肝应该怎么办？首先是戒酒，再者是有氧运动，减肥，合理饮食，改善胰岛素抵抗，控制血糖，调节血脂，保肝降酶等等。药物治疗；一，减少氧自由基、拮抗脂质过氧化作用的谷胱甘肽、维生素E、水飞蓟素、二氯醋酸二异丙胺等。二，有消炎、利胆、减少肝脏炎症的熊去氧胆酸。三，保护和修复生物膜、改善肝脏脂质代谢、抗氧化、抗纤维化的必须磷脂。四，中药制剂。

标签：健康 慢性乙肝 规范治疗 干扰素 恩替卡韦 替诺福韦 肝硬化乙肝是一种慢性疾病，需要长治久安。这就涉及到长期、合理、疗程、规范诊治的问题了。慢性乙肝如不正确规范治疗，易发展为肝硬化、甚至肝癌。到那时在进行治疗，为期已晚。所以要正确对待，正确诊疗。一、HBeAg阳性的乙肝患者（1）ALT大于2倍正常值，或肝组织学检查示中度或重度，，以及HBVDAN>20000IU/ml.应考虑予以治疗。（2）对于伴有黄疸升高的ALT波动患者或失代偿的患者，应立即进行治疗。(3）ALT超过2倍正常值的儿童，如ALT升高达到这一水平超过6个月，应考虑予以治疗。（4)ALT持续正常或轻度异常（小于2倍正常值），一般不予考虑进行治疗，但40岁以上的患者，应进行肝穿，如肝组织学检查显示中度或重度坏死性炎症或明显肝纤维化，或有肝细胞癌家族史，可以进行治疗。二、HBeAg阴性的乙肝患者（1）ALT大于2倍正常值，血清HBVDNA大于20000IU/ml的患者应考虑治疗。（2）对于ALT处于正常临界值或仅轻度升高的HBeAg阴性的乙肝患者，HBVDNA处于2000~20000IU/ml之间，应进行肝穿，如肝组织学显示中度、重度炎症或显著的肝纤维化指标，应考虑进行治疗。（3）HBVDNA小于2000IU/ml，一般予以观察，如ALT升高或HBVDNA升高，则考虑治疗。三、肝硬化（1）代偿期肝硬化患者，对于ALT大于2倍正常值及ALT正常或轻度异常但HBVDNA大于2000IU/ml的患者，应考虑治疗。HBVDNA小于2000IU/ml的患者，应予观察，如ALT升高，则需治疗。（2）失代偿期肝硬化患者，如HBVDNA阳性，应尽快应用能快速抑制病毒且耐药风险低的核苷类药物进行治疗，不能应用干扰素。总之，除失代偿期肝硬化外，一般首选干扰素进行抗病毒治疗，如干扰素无应答，再选用核苷类药物进行抗病毒治疗。在选用核苷类药治疗过程中，要密切观察有无耐药发生，每三个月检查一次肝功，肾功，HBVDNA,乙肝五项，血常规，肝胆脾B超等等，及时发现病情变化，进行挽救治疗，维持身体健康，提高生活质量。恩替卡韦，替诺福韦因其耐药发生率低为临床用药首选。